公 证 书( )X X字第XX号
收 养 人:X XX,男,XXX X年X月X日出生,现住XX X X X,女,X X X X年X月X日出生,现住X X 被收养人:X X X,男(女),X X X X年X月X日出生,现住X X 送 养 人:XXX,男,X XXX年X月X日出生,现住XX X X X,女,X X X X年X月X日出生,现住X X兹证明收养人X X X、X X X夫妇与被收养人XXX的生父母(或收养关系自X X X X年X月X日依法登记之日起成立。XXX为X X X的养父,X X X为X X X的养母。(XXX改名为X XX。)
中华人民共和国X X省X X市公证处 公证员 (签名) X X X X年X月X日注:本格式适用于生父母或孤儿的监护人作为送养人的情况