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　　兹有我单位职工某某，男，出生日期：XXXX年X月X日，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX与配偶XXX，女，出生日期：XXXX年X月X日，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXX，系(初，再)婚、未育、未抱养小孩情况属实，无违反计划生育。

　　单位盖章

　　当地居委会盖章

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